COVID-19 e riscos para o pessoal durante a intubação endotraqueal
Os profissionais de saúde que cuidam de pacientes críticos com suspeita ou confirmação de nova doença de coronavírus 2019 (COVID-19) participam rotineiramente de procedimentos, como a intubação endotraqueal, que podem criar aerossóis infecciosos. Entre as pessoas infectadas com coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), o vírus causador do COVID-19, aproximadamente 8%, exigirá intubação endotraqueal e ventilação mecânica.
Os procedimentos de geração de aerossóis foram descritos como "... procedimentos realizados em pacientes [que] têm maior probabilidade de gerar concentrações mais altas de aerossóis respiratórios infecciosos do que tossir, espirrar, falar ou respirar". A Health Protection Scotland, define procedimentos de geração de aerossóis "como procedimentos de assistência médica e ao paciente que resultam na produção de partículas no ar (aerossóis) que criam o potencial de transmissão no ar de infecções que, de outra forma, só poderiam ser transmissíveis pela rota das gotículas". Embora não exista uma lista abrangente e geralmente aceita de procedimentos de geração de aerossóis executados durante o atendimento clínico, os exemplos incluem aspiração aberta de vias aéreas, indução de escarro, ventilação manual, intubação e extubação endotraqueal, ventilação não invasiva, broncoscopia e traqueotomia. Há um grande interesse em entender os perigos decorrentes da variedade de procedimentos potencialmente perigosos para gerar aerossóis para a transmissão de COVID-19 e outras doenças infecciosas.
Entre os procedimentos de geração de aerossóis, a realização de intubação endotraqueal é especialmente perigosa. O procedimentalista que realiza a intubação endotraqueal está próximo das vias aéreas do paciente antes, durante e após o procedimento. Também é provável que o procedimental esteja presente nas intervenções associadas que criam aerossóis respiratórios, como ventilação manual (bolsa). Uma revisão sistemática da literatura e uma metanálise que avaliaram a transmissão do coronavírus SARS 1 (SARS-CoV-1) ao pessoal de saúde em associação com a exposição a procedimentos geradores de aerossóis encontraram uma razão de chances significativamente maior de 6,6. Esta revisão também encontrou um aumento de risco absoluto entre 10% (estudos de coorte) e 15% (estudos de controle de casos) para a transmissão da infecção associada à SARS-CoV-1 ao pessoal de saúde que realiza intubação. Além disso, vários outros tipos de procedimentos geradores de aerossóis também foram associados ao risco aumentado de SARS-CoV-1, incluindo traqueotomia, ventilação não invasiva e ventilação manual antes da intubação. No entanto, a intubação traqueal foi o procedimento mais consistentemente associado à transmissão nos estudos revisados. Dado que altas cargas virais de SARS-CoV-2 são encontradas no escarro e nas secreções respiratórias superiores de pacientes com COVID-19, a intubação endotraqueal também deve ser vista como um procedimento de alto risco para exposição e transmissão de SARS-CoV-2.
Neste artigo do JAMA (pode consultar o original no fim desta pagina) , Feldman e cols, relataram os resultados de 2 simulações de intubação endotraqueal usando um marcador fluorescente para visualizar a deposição de secreções respiratórias simuladas e material das superfícies corporais de manequins adultos e pediátricos sobre o pessoal de saúde que realiza ou auxilia nos procedimentos de intubação endotraqueal. O pessoal usava respiradores N95, proteção para os olhos, roupas de isolamento e luvas. Após os procedimentos, os pesquisadores encontraram marcadores fluorescentes na pele, cabelo e sapatos faciais descobertos do pessoal de saúde que executava as intubações. Os autores concluíram que o conjunto de equipamentos de proteção individual (EPI) usado na simulação pode não impedir totalmente a exposição do pessoal que realiza intubação endotraqueal em ambientes de emergência.
Vários grupos desenvolveram orientações específicas para proteger os profissionais de saúde envolvidos na realização de procedimentos de intubação. Em todos os casos, as orientações incluem um conjunto abrangente de intervenções, incluindo eliminação ou substituição (por exemplo, evitando intubações eletivas de pacientes com COVID-19), controles de engenharia (por exemplo, usando caixas de intubação como barreiras para pulverização de gotas, usando filtros antivirais entre os máscara facial e dispositivo de ventilação manual e procedimentos em salas de isolamento de infecções transportadas por via aérea), controles administrativos (por exemplo, apenas pessoal essencial presente durante os procedimentos e limpeza e desinfecção da sala após o procedimento) e uso de EPI. Assim, o uso de EPI é importante, mas é apenas 1 parte das intervenções de proteção que devem ser implementadas para proteger o pessoal que realiza intubações. As recomendações publicadas especificamente focadas na intubação incluem uma declaração de consenso no Reino Unido que observa o seguinte sobre o EPI: “Os princípios gerais são que deve ser simples remover após o uso sem contaminar o usuário e sistemas complexos devem ser evitados. Deve cobrir toda a parte superior do corpo. Deve ser descartável sempre que possível.… Precaução no ar O EPI é o mínimo apropriado para todo o manejo das vias aéreas em pacientes com COVID-19 conhecido ou em pacientes como se estivessem infectados. ”
Uma declaração de consenso australiano recomenda que, no mínimo, o EPI inclua “vestido impermeável, chapéu de teatro, máscara N95, escudo facial e proteção para os olhos, considere luvas duplas”. A Força-Tarefa da Sociedade Chinesa de Anestesiologia em Gerenciamento de Vias Aéreas recomenda “… máscaras N95 testadas, capa de cabelo, macacão de proteção, roupão, luvas, protetores faciais e óculos de proteção, capas de sapatos. Se disponível, o capuz de proteção médica ou o respirador purificador de ar devem ser usados. Óculos e óculos precisam estar preparados para anti-embaciamento. ” Recomendações dos Centros dos EUA para Controle e Prevenção Doenças anti-embaciament e Organização Mundial da Saúde abrangem uma ampla gama de procedimentos de geração de aerossóis, em vez de serem direcionados especificamente à intubação endotraqueal. As recomendações de EPI das duas organizações são semelhantes, afirmando que as pessoas envolvidas nos procedimentos de geração de aerossóis usam um respirador de nível N95 ou superior, proteção para os olhos, luvas e uma bata. Este conjunto protege as superfícies onde o SARS-CoV-2 inicia a infecção (olhos, trato respiratório superior e inferior) dos efeitos diretos dos sprays de gotículas e aerossóis de pequenas partículas.
Conforme sugerido no estudo de Feldman et al, sprays de gotas e aerossóis podem ser depositados em locais descobertos, como pele no rosto e pescoço; no entanto, o SARS-CoV-2 não é capaz de iniciar a infecção nesses locais. O material infeccioso pode ser depositado nos tecidos suscetíveis dos olhos, nariz ou boca por meio de mecanismos como a transferência manual (ou seja, auto-inoculação). Isso ressalta a importância de manter uma aderência consistente à higiene das mãos, inclusive após a remoção do EPI. Como parte das precauções padrão, qualquer procedimento que possa gerar respingos ou borrifos de material infeccioso deve ser realizado usando barreiras apropriadas para proteger o operador (por exemplo, uma proteção facial que forneça proteção confiável contra respingos de ambos os lados e abaixo). Os respiradores purificadores de ar com alimentação solta fornecem proteção respiratória de alto nível, bem como uma extensa cobertura facial e capilar, e pode ser uma alternativa eficaz e conveniente.
Além disso, os respiradores purificadores de ar elétricos não precisam de testes de ajuste e podem ser desinfetados e refeitos novamente. Sempre que a pele ou as roupas ficarem perceptivelmente contaminadas com secreções de sangue ou do corpo durante um procedimento, a pele e os cabelos deverão ser limpos com água e sabão e as roupas trocadas assim que possível. Os profissionais de saúde não devem usar avental sujo do trabalho.
O COVID-19 só é reconhecido como uma doença há alguns meses e ainda é necessário muito trabalho para melhorar e refinar os esforços de proteção. Identificação rápida melhorada de pacientes com COVID-19 poderia ajudar a garantir que as precauções de proteção sejam usadas sempre que necessário e o EPI seja adequadamente conservado durante a escassez da cadeia de suprimentos. Controles de engenharia aprimorados que fornecem proteção de barreira contra sprays de gotículas e proteção contra pequenas partículas transportadas pelo ar geradas durante procedimentos de intubação seriam especialmente valiosos. A identificação de biomarcadores de imunidade protetora ao SARS-CoV-2 adquirida em resposta a infecção natural ou, no futuro, vacinação, pode permitir o controle administrativo de designar indivíduos com menor risco de aquisição de infecção para executar seletivamente procedimentos associados a riscos mais altos de exposição, como intubação de pacientes com COVID-19.
É necessária pesquisa fundamental para informar melhor as recomendações de EPI. Por exemplo, seria útil saber quanto tempo o SARS-CoV-2 pode permanecer infeccioso em superfícies como pele, cabelo e roupas e o potencial de transmissão de contato desses locais para orientar as recomendações de proteção de barreira. Uma melhor compreensão da duração da infecciosidade e do nível de risco representado pelo SARS-CoV-2 no ar ajudaria a orientar as recomendações de proteção respiratória. Muito pode ser feito para proteger os profissionais de saúde que realizam intubações endotraqueais da transmissão relacionada ao procedimento do COVID-19. Indivíduos que executam esse procedimento para salvar vidas devem ser capazes de fazê-lo da maneira mais segura possível
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