VIVER ENFERMAGEM EM CUIDADOS INTENSIVOS

A página do facebook Viver Enfermagem em Cuidados Intensivos, surge como estratégia de promoção da saúde mental dos profissionais que exercem nestes contextos de intervenção. É uma página aberta a todos os profissionais destas áreas que pretendendam partilhar experiências, conhecimentos ou simplesmente desabafar neste espaço.

Estão todos convidados a fazer parte deste local

Grande Abraço

Sidónio Faria

Viver Enfermagem em Cuidados Intensivos

Viver Enfermagem em Cuidados Intensivos

COMUNICANDO COM A PESSOA VENTILADA

A maior parte dos doentes internados em UCI estão sujeitos a uma série de estímulos que potenciam alterações cognitivas e sensoriais dificultadoras da comunicação. Estas alterações estão de um modo geral associadas à presença do tubo traqueal ou traqueostomia que impossibilita logo à partida a comunicação verbal. Para além da existência do tubo traqueal, teremos de entrar em linha de conta com aspectos como a dôr física e o sofrimento emocional, a pouca diferenciação entre noite e dia, algum tipo de medicação utilizada que poderá ser desencadeador de fenómenos psíquicos de desorientação halo e autopsíquica, a utlização de técnicas invasivas, a não presença da família e outros motivos que de igual forma influenciam de sobre maneira a comunicação e a forma como esta é entendida tanto pela equipa como pela pessoa em situação crítica.

Deste modo, o desenvolvimento de competências por parte da equipa da UCI na área da comunicação é essencial pois promeverá uma recuperação mais humanizada dos utentes da UCI impossibilitados de comunicar de forma verbal.

Em todas as UCIs desenvolvem-se estratégias para que as pessoas se possam entender na prestação diária de cuidados das quais destacaria:

• Será importante para a equipa desenvolver formação em serviço que tenha por objectivo transmitir conhecimentos e uniformizar o entendimento dos elementos da equipa nesta área;
• Orientar constantemente a pessoa tratando-a pelo nome com que se identifica;
• Utilização de quadro de letras poderá ser muito eficaz;
• Proporcionar papel e caneta também é uma estratégia válida  mas atenção que se a pessoa estiver ainda sob efeito de sedação terá dificuldade em escrever, deve-se aconselhar que faça cada letra bem grande e espaçada e se isto não resultar deve-se adotar outra estratégia pela angustia e irritação/frustração que o não ser capaz de se fazer entender provoca;
• Estar muito atento à mímica facial e gestos, solicitando abertura lenta dos lábios. De salientar que a maior parte das vezes as pessoas tentam pedir água, saber as horas e o dia, saber das visitas, se vão ficar muito tempo, referem dores, tentam verbalizar que chegou o "fim da linha", ás vezes só querem que se coçe o nariz ou a barriga;
• Códigos de abrir e fechar os olhos e apertar a mão em caso afirmativo costumam ser muito eficazes;
• Utilização de apps com texto/imagens em forma de mensagens.

Teremos sempre de considerar que do outro lado temos alguém que poderá estar desorientado, desorganizado, poderá inclusivamente apresentar quadros delirantes e alucinatórios que muitas vezes só são identificados aquando da extubação.

Comunicar em UCI com utentes impossibilitados de o fazer de forma verbal, é uma tarefa difícil que implicará por parte da equipa um esforço extra no sentido de desenvolver competências nesta área. Com a experiência pessoal, com a observação de colegas mais experientes e com a frequência de formação nesta área tudo poderá melhorar.

Apelo aos colegas que possam ter sugestões/estratégias que deixem o seu comentário/achega neste post

A COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL

A comunicação é um intercâmbio recíproco de informações, ideias crenças, sentimentos, emoções e atitudes entre duas ou mais pessoas.
É um processo dinâmico que exige adaptações entre os intervenientes da comunicação.

Transmite-se de maneira consciente ou inconsciente pelo comportamento verbal ou não verbal. Phaneuf (2005) define comunicação não verbal como uma troca sem palavras, cobrindo um largo espectro de expressões corporais e de comportamentos que sustentam as relações verbais entre as pessoas, e contribuem para a sua interpretação. Igualmente na perspectiva de Potter e Perry (2006) a comunicação verbal apreende as mensagens comunicadas por linguagem corporal sem recurso a palavras. Acrescentam ainda um conceito no domínio da comunicação que é a metacomunicação, ou seja a “mensagem dentro da mensagem” a um nível mais profundo. Para as autoras supra citadas transmite a atitude do emitente comparativamente a si próprio e à mensagem, bem como as atitudes, sentimentos e intenções para com o receptor. 

É através da comunicação não verbal que transmitimos muitas das nossas emoções e dos nossos sentimentos. Muitas vezes, a linguagem não verbal, que acompanha a linguagem verbal, oferece um significado mais profundo e verdadeiro que esta última. Esta comunicação pode não ser consciente nem mesmo intencional, mas conhecer o seu valor e a sua importância é essencial para evitar as rupturas ou os bloqueios da comunicação. 

A comunicação não verbal é, assim, uma “ mensagem silenciosa” que se consubstancia em aspectos como o aspecto pessoal, a postura e atitude corporal, os gestos, a expressão facial, a voz, o silêncio, a distancia ou proxémica e o toque. 

É precisamente esta comunicação não verbal que terá uma importância fundamental no estabelecer da relação com a pessoa em situação crítica em ambiente de UCI. 

No póximo post abordarei a comunicação em UCI, aspectos a ter em conta e estratégias para comunicar com alguém que não se pode exprimir de forma verbal nestes ambientes.

GENTE QUE CUIDA DE GENTE...E QUE POUCO CUIDA DE SI E DOS SEUS

Considerações relativas à equipa de enfermagem da UCI

As UCIs, segundo o estudo realizado por Vila & Rossi (2002), são unidades altamente geradoras de stress para todos os intervenientes (doentes, família e profissionais). Para estes autores, a equipa de enfermagem está provavelmente mais sujeita a stress que qualquer outra do hospital pois tem de lidar de forma mais envolvida com doentes e seus familiares e em simultâneo com as suas próprias emoções e conflitos num ambiente onde se identifica como principais fontes de stress o predomínio do inesperado, o ambiente de crise, a incerteza, a morte eminente, a sobrecarga de trabalho, má utilização de habilidades médicas e a falta de reconhecimento dos profissionais por parte das chefias de enfermagem, parceiros médicos e familiares. Todas estas fontes de stress, levam a manifestações no seio da equipa relacionadas com ansiedade, tensão, fadiga física e emocional o que implicará, falta de segurança na prestação de cuidados, pouco envolvimento nas relações com os utentes e seus familiares bem como entre os parceiros da equipa. Uma equipa stressada falha na humanização pela superficialidade com que presta cuidados, pelo afastamento que impõe, pela falta de comunicação, pelo predomínio das técnicas sobre as relações, pelos cuidados centrados na doença e nas técnicas e essencialmente medicocênctricos em detrimento do doente que deveria ser sim, o centro dos cuidados. Por todos estes motivos os autores sugerem que para cuidar é preciso ser cuidado, numa alusão à importância de uma equipa gozar de boa saúde para que cumpra com aquilo que é esperado de si, cuidar em cuidados intensivos de forma humanizada. Esta humanização só será conseguida se os profissionais de enfermagem se humanizarem para humanizar as suas práticas (Silva, 2000).

Nesta linha de pensamento está Ferrareze et al (2006), que no estudo realizado concluíram que 66,7% da amostra, apresentava sinais de sofrimento físico/psicológico, característico da fase de resistência ao stress. Perante números tão marcados é urgente intervenção, cuidar de quem cuida. É necessário investir mais esforços na prevenção do stress entre os enfermeiros, proporcionando maior rendimento no trabalho, ambiente seguro, agradável e cuidados de qualidade (Britto & Carvalho, 2005)

Na bibliografia consultada, verifiquei que de facto stress e burnout entre os enfermeiros das UCIs, tem dado origem a muitos estudos que visam a identificação dos agentes causadores e medidas que minimizem a sua prevalência entre os enfermeiros.

Na perspectiva de Milliken et al (2007), e do ponto vista das organizações de saúde, a ansiedade, o stress e o burnout dos enfermeiros são os principais responsáveis pela morbilidade e absentismo entre esta classe profissional e por isso é de todo desejável que os serviços implementem medidas, programas que visem o seu controlo ou mesmo erradicação, na medida em que o peso económico e a qualidade que cada vez mais se exige, assim o determinam. Para estes autores é fundamental agir sobre as causas deste stress e para isso, primeiro que tudo é preciso conhecê-las. São muitas as causas de stress entre os enfermeiros a exercer em unidades críticas (Turley, 2005), a natureza crítica dos cuidados, pouco pessoal para fazer face a contenção de despesas numa filosofia de fazer muito e bom com pouco e exigindo-se o que à partida não pode ser exigido, trabalho extraordinário inesperado mas frequente, horário rotativo que não tem em conta as alterações fisiológicas inerentes a este processo, pouco tempo de descanso entre um turno e outro, trabalhar de perto e diariamente com a morte e com o sofrimento humano, o risco de acidentes de trabalho sempre presente, maus relacionamentos com parceiros da equipa e com outros de outras classes profissionais, dificuldades de relacionamento com as chefias, avaliações injustas ou que não corresponderam às expectativas, a possibilidade de um erro fatal. Para os autores seria importante que os gestores de enfermagem implementassem um programa de gestão de stress que tivesse em conta as seguintes linhas orientadoras: reuniões de serviço onde se abordasse esta problemática sensibilizando para o problema; possibilitar a presença na equipa de um profissional que proporcionasse apoio a nível individual ou em grupo; as chefias devem sempre que oportuno utilizar o reforço positivo como estratégia para motivar os seus profissionais; monitorização sistemática do stress na equipa com aplicação de escalas e actuando sobre os indivíduos com níveis mais elevados com medidas adaptadas às alterações que já apresenta; utilizar férias ou folgas como estratégia para afastar enquanto ainda possui mecanismos de defesa; respeito pelas pausas para café e refeições; proporcionar pausas aos indivíduos que aparentem estar mais stressados ou após uma situação emocionalmente difícil; instruir os membros da equipa para o relaxamento e proporcionar por cada turno 5 minutos para o efeito; proporcionar treino em comunicação (Verdon et al, 2007); aproveitar as reuniões de equipa para actividades pré-reunião que promovam o bem-estar e o riso, por exemplo, antes de uma reunião de serviço convidar os colegas a dar 2 minutos de massagem nos ombros do colega que está à sua direita seguindo-se nos 2 minutos seguintes o que está à esquerda, esta actividade costuma resultar numas boas gargalhadas, contribui para a redução do stress e espírito de grupo/equipa. As chefias que se preocupam com a gestão do stress no seio da equipa, estão a contribuir para a qualidade de vida dos seus elementos e consequentemente a investir em qualidade de cuidados de enfermagem e cuidados seguros.

Ainda a nível do stress profissional, acho válido destacar o trabalho realizado por Santos & Teixeira (2008), que no seu trabalho de validação da escala Nursing Stress Sacle à população portuguesa, concluem no seu estudo que para actuar na prevenção deste fenómeno é fundamental a monitorização das causas pela aplicação da referida escala aos enfermeiros em risco de vir a desenvolver este distúrbio. Esta escala identifica sete causas de stress profissional divididas por três dimensões: O ambiente físico, onde está contemplada a causa, “carga de trabalho”; O ambiente psicológico, onde estão incluídos, “a morte e o morrer”, “preparação inadequada para lidar com as necessidades emocionais dos doentes e dos seus familiares”, “falta de apoio dos colegas”, “incerteza quanto aos tratamentos”; O ambiente social, onde estão incluídos, “conflitos com os médicos”, “conflitos com outros enfermeiros e com os chefes”. Pela aplicação da escala é possível no trabalhar da mesma, identificar pontos fortes e fracos na equipa, zonas onde é maior a vulnerabilidade e a partir daí definir um plano de intervenção para o grupo ou mesmo individualizado a uma equipa ou pessoa. As intervenções irão sempre de encontro às áreas que necessitam de maior investimento. É um instrumento constituído por 34 itens, muito fácil de preencher e que poderá ser uma mais-valia importante em termos da intervenção, gestão e controle de stress na equipa de enfermagem.

No caso do estudo apresentado por Hays et al (2006), um outro factor a ter em conta e que necessita de ser estudado e monitorizado é o estilo de coping do enfermeiro. No estudo apresentado identificou como principais agentes stressores dos enfermeiros, a escassez de pessoal de enfermagem nos serviços em estudo, o tipo de chefia, a presença de maus colegas, as tomadas de decisão e o ambiente barulhento. Em relação aos estilos de coping demarca-se o “aceitar responsabilidade”(acepting responsability), como o estilo mais usado pelo grupo em estudo, seguido do “plano de resolução de problemas”(planful problem solving). Perante este estudo sugere-se como intervenção nas equipas de educação acerca de coping e estilos de coping como forma de munir os enfermeiros com um importante instrumento que auxiliará na manutenção da sua saúde mental.

Uma outra abordagem preconizada por Pereira & Bueno (1998), prende-se com a utilização do lazer e recreação como estratégia utilizada para fazer frente ao stress a que os profissionais de UCIs estão sujeitos. Para as autoras o lazer poderá ser fundamental para cimentar as relações interpessoais e a comunicação bem como para o alívio de tensões tendo em conta a melhoria da qualidade de vida dos profissionais. Estas referem que os níveis de stress são elevados (Gomes, 1988), essencialmente pelo ambiente, equipa, relação enfermeiro/doente, relação enfermeiro/família.

CONSIDERAÇÕES RELATIVAS À FAMÍLIA

Considerações relativas aos familiares de utentes internados em UCI 

A família é de facto a unidade básica da nossa sociedade, é a instituição social com efeito mais marcante sobre todos os seus membros. Numa perspectiva sistémica, a família é muito mais que a soma das partes, todos os acontecimentos que afectam um dos seus membros afectarão sem dúvida os restantes e o funcionamento da mesma. Em situação de doença, a família terá que ser considerada no tratamento e recuperação do familiar doente, também ela necessita de cuidados para que o sistema familiar melhor possa recuperar seja qual for o desfecho do familiar afectado pela doença. O papel da família é fundamental durante as diversas fases dos cuidados de saúde dos seus membros, ela poderá ser um importante aliado para a prevenção, tratamento e

reabilitação.

Na bibliografia consultada, as intervenções dirigidas aos familiares dos doentes em tratamento numa UCI privilegiam de um modo geral, a comunicação, o estabelecer da relação interpessoal terapêutica e a informação como estratégias que auxiliam no

estabelecer do coping familiar. No estudo realizado por Silveira et al (2005), o estabelecer de uma relação interpessoal com a família será o primeiro passo e para isso o enfermeiro terá que ser um bom observador. Esta relação deve ser estabelecida tão precocemente possível, dando-se a oportunidade de dialogar e esclarecimento de dúvidas. Num primeiro momento a família estará mais fragilizada dada a possibilidade e risco de morte, vive luto antecipado e o enfermeiro terá de considerar este aspecto quando acolhe a mesma, terá de estar atento a emoções e sentimentos e permitir a sua livre expressão. Esta autora entende que a humanização dos cuidados passará também pela presença dos familiares junto do doente. O profissional médico ou enfermeiro terá que transmitir informação e disponibilizar-se, acompanhar e apoiar, ele terá que se

comprometer emocionalmente (capacidade para transcender-se a si mesmo e interessar-se por outra pessoa, sem que este interesse o prejudique). Os cuidados devem ser centrados no indivíduo e não na doença. A família deve ser vista como o indivíduo, ela também tem de ser respeitada e cuidada, e os mesmos cuidados emocionais, sociais e espirituais que prestam ao doente terão de prestar aos familiares. Segundo a autora, os profissionais que exercem nestes contextos precisam de arranjar espaço para discutir estas situações e integrar o assunto “família” nas suas formações.

Para Johansson et al (2006), é importante que se conheçam o estilo de coping familiar para intervenções mais adequadas. Estes autores desenvolveram um estudo no qual identificam seis estilos de coping, três estilos ineficazes e relacionados com o baixo suporte social ( reoccupying – estilo preocupado – questiona muito, stressado, sofre muito e tem dificuldade em entender as informações); Sacrificing – estilo sacrificado – vivem um permanente conflito consigo próprios, ficar com o familiar ou preocupar-se consigo próprio, sofrem muito e sentem-se culpados pelas opções); Acquiescing – estilo consentido – fragilizados que acabam por aceitar a situação, estão presentes pela pressão social) e três estilos de coping eficaz e que estão relacionados com um forte suporte social (Volunteering – estilo voluntário – oferecem-se de livre vontade para estar sempre presentes mas quando se apercebem do que isso vai implicar vacilam um pouco); Alleviting – estilo aliviado – cultivam a esperança, bons comunicadores, desenvolvem boas relações com a equipa); Mastering – estilo mestre – dominam a situação, self-control, capazes de gerir o stress, as dificuldades, habitualmente já passaram por uma situação parecida e aprenderam com a situação, são experientes neste tipo de situações). Para este autor a intervenção individual e em grupo poderá ser benéfica, juntando no mesmo espaço pessoas com diferentes estilos de coping, umas poderão levar as outras a enfrentar um problema que têm em comum. 

O estudo realizado por Mackenzie et al (1999), explorou as necessidades verbalizadas pelos familiares de doentes internados em UCI para a partir daí definir intervenções na família. Estas autoras entendem que estas intervenções devem de ser planeadas desde o momento inicial e de acordo com o que o enfermeiro percepciona em relação às suas necessidades. Este estudo concluiu que as necessidades percepcionadas podem ser a três níveis: cognitivas, emocionais e físicas e que implicam as seguintes

intervenções na família:

• Criação/utilização de um instrumento de medida validado para apurar necessidades da família e consequente planeamento de cuidados; 
• Criação/utilização de um instrumento de medida validado para apurar a satisfação dos familiares com a qualidade do atendimento; 
• Apoio psicológico desde o momento inicial. É importante um bom acolhimento no primeiro momento, poderá traduzir-se em confiança na equipa e no estabelecer de uma boa relação;  
• Informação e educação acerca dos processos de doença. Intervenção psicoeducativa; 
• Envolvimento da família no plano de cuidados; 
• Atitude positiva por parte dos enfermeiros pode traduzir-se em esperança para os familiares;
• Flexibilização dos períodos de visitas, permitir a sua visita por mais tempo e convidar a participar nos cuidados

Na mesma linha de pensamento e explorando as necessidades dos familiares de  utentes internados em UCI, num estudo recente, Maruiti (2006), define as seguintes  intervenções junto da família como prioritárias:

• investir na informação fidedigna, clara e objectiva diminuindo desta forma a insegurança e angústia e aumentando a confiança na equipa; 
• o enfermeiro deverá saber actuar sobre o coping da família identificando o seu estilo habitual, reforçando-o de forma positiva e fortalecendo assim emocionalmente a família; 

Dando ênfase aos processos de comunicação nas intervenções dos enfermeiros  na família em UCI, Santos (2005), conclui no estudo por si efectuado que os  enfermeiros reconhecem que há uma série de factores que dificultam a comunicação  com a família, tais como: nem sempre são compreendidos pelos familiares; a gravidade  da situação; a dinâmica de funcionamento da unidade que ainda coloca muitas barreiras  à presença de família junto do seu familiar internado; o grau de desconhecimento do 

profissional acerca da evolução clínica do doente; o não ser capaz de identificar o modo de funcionamento daquela família. Todos estes obstáculos levam a que alguns enfermeiros se afastem das famílias, evitando-as na hora das visitas ou dando informações superficiais que deixam a família com a mesma dúvida que tinha e mais stressada ainda porque não foi tida em conta. Deste modo a autora sugere que os enfermeiros possam ter formação e treino na área da comunicação, na área da transmissão de notícias de modo a permitir uma melhor assistência à família como núcleo que também necessita de cuidados.

MOBBING ORGANIZACIONAL - REALIDADE OU MERA FICÇÃO

Cada vez mais e um pouco por todo o lado se ouve nas conversas de enfermeiros das mais diferentes áreas profissionais falar em "buling"no trabalho. "Buling"não será propriamente, na medida em que o termo a usar não será este mas sim Mobbing ou assédio moral.

Cada vez mais os enfermeiros sentem na pele práticas de gestão assentes na manipulação persuasiva com fundos de ameaça umas vezes discreta outras nem por isso com ameaças bem claras e feitas com relativo à vontade que visam o controle da equipa ou do indivíduo pela via da coacção psicológica.
São variadíssimas as técnicas usadas, desde o ignorar de toda ou qualquer actividade que as pessoas desenvolvam, sem palavras de incentivo pelo bom trabalho desenvolvido, valorizando unicamente o que é negativo e dando especial ênfase a estes aspectos, levando com isto a que os elementos da equipa vivam frequentemente sentimentos de perda, frustração, desvalorização pessoal, sentimentos de culpa já que nos climas organizacionais actuais se cultiva o miserabilismo da profissão, coagindo as pessoas a agir por culpa como se o facto de elas não realizarem determinadas actividades como alguém idealizou fosse algo terrífico e altamente condenável... joga-se com a culpa, com a castração de ideias, joga-se com a liberdade/autonomia, com o livre arbítrio.

Os serviços padecem de pessoas que ajudem a sua equipa a crescer em liberdade, que acompanhem e promovam a melhoria dos cuidados assente numa plataforma de bem estar, cooperação, dialogo e flexibilidade responsável.

Das muitas conversas que se ouve entre enfermeiros, fica-se com a impressão que as organizações de saúde são geridas por pessoas que pouco valorizam o recurso mais precioso que uma organização de saúde tem: Os recursos humanos. As pessoas não são descartáveis, não são robots que se possam programar e manipular a seu belo prazer. As pessoas têm sentimentos, emoções, vontade própria, motivações pessoais, têm sonhos, têm família, têm amor para dar e receber. Estas pessoas podem adoecer do corpo e da alma. Estar constantemente sujeito a climas de trabalho doentios leva à exaustão profissional.
Ninguém pode cuidar dos outros se não tiver condições mínimas para cuidar de si. Uma pessoa doente não cuidará bem de outras pessoas doentes.

As unidade de saúde não podem continuar ser cemitérios de talentos que um dia tiveram sonhos que foram enterrados por aqueles que deveriam de ajudar a concretizar esses sonhos.

Deixo aqui alguns artigos sobre mobbing:

Mobbing - Agressão Psicológica no Trabalho
http://pt.slideshare.net/hfevolution/mobbing-agresso-psicolgica-no-trabalho

“Mobbing” (Assédio Psicológico) no Trabalho: Uma Síndrome Psicossocial Multidimensional http://www.scielo.br/pdf/ptp/v22n2/a08v22n2.pdf

Mobbing ou Assédio Psicológico

http://ideiasolta.blogs.sapo.pt/8568.html

PORQUE MORRER É TAMBÉM VIVER...

Custa sempre... mesmo assim considero-me um privilegiado... Enfermagem é isto... ajudar a nascer, a prevenir doenças e a promover a saúde, ajudar  a tratar cuidando, ajudar a salvar vidas em situação crítica e ajudar a morrer... 

Porque Morrer é também Viver...Este vídeo é simplesmente brutal e muita boa gente deveria vê-lo... Porque Viver e Morrer devem ser assistidos pela DIGNIDADE...

... A morte é um dia que merece ser vivido...